"Trier les patients", un dilemme moral bien connu des soignants

ÉTHIQUE – La question est presque inévitable, même si la réponse ne semble pas être entendue. Avec le début de l'épidémie de coronavirus, si tous les hôpitaux sont saturés, les patients subiront-ils une "catégorisation"? Et si oui, comment?

La situation n'est pas critique pour l'ensemble de la France. Cependant, certains soignants dans certains hôpitaux déclarent qu'ils sont obligés de prioriser les patients. Cela s'est déjà produit à la mi-mars dans les hôpitaux de Grand Est, comme indiqué Parisien, ou l'Italie, comme l'a souligné fin mars La vie. "Tu ne devrais pas te cacher derrière ton petit doigt." Lorsqu'il y a une pression énorme sur l'admission des patients qui attendent à la porte, la question sera honnête », a déclaré le 18 mars Bertrand Guidet, chef du service de soins intensifs de l'hôpital Saint-Antoine à Paris. Le monde.

Prenant bien entendu le principe de l'égalité entre chaque individu, la question est préoccupante. Comment imaginer qu'un citoyen français ne puisse pas obtenir les soins dont il a besoin? Comment comprendre l'idée qu'un patient peut avoir la priorité sur un autre parce que son pronostic est meilleur, plus jeune ou chronique.

Alors que nous traversons une situation de crise, ces pratiques deviennent visibles et claires. Cependant, ils sont loin d'être exceptionnels et font partie, sinon tous les jours, de leurs aidants dans leur routine. "Ce n'est pas que les médecins veulent le cacher, c'est plutôt que ce rapport n'est pas audible par le public." Il faut savoir que le tri est une opération d'optimisation rationnelle et éthique des ressources pour maximiser l'efficacité de la médecine et sauver des vies », explique Céline Lefève, maître de conférences en philosophie de la médecine, co-auteure de" Sorting Drugs ". Histoire, éthique, anthropologie, directeur de "Philosophie des soins hospitaliers", contact HuffPost.

Priorisation, pratique courante

«En réanimation, la priorisation est routinière. Ce n'est pas tous les jours, mais la routine », conseille-t-elle. HuffPost Philippe Bizouarn, réanimateur à l'Université de Nantes et docteur en philosophie. «Bien sûr, le devoir idéal d'un médecin est de prendre soin de tous les patients qui viennent, mais tous ne peuvent pas toujours bénéficier de soins. Le mot «tri» a une connotation légèrement négative, nous parlons de sélection ou de priorisation. Et le choix des patients est quelque chose que nous pouvons faire », dit-il.

Pour les transplantations d'organes, en cas d'urgence, dans les services infirmiers aux ressources parfois limitées, dans n'importe quelle spécialité médicale, le tri répond à un ensemble de critères. "Il y a une catégorisation continue entre les allocations au niveau des pays qui décident de prioriser certains services de santé, pathologie, population et micro-allocation, au niveau individuel, pour avoir accès à tels et tels services de santé – c'est ce qu'on appelle la catégorisation", explique Céline Lefève.

Quel que soit le nom, cette pratique existe. Et cela répond à certains critères. Il s'agit souvent d'activités non médicales associées à des ressources dites limitées (manque de lits, manque de ressources). Exemple: un lit, deux patients arrivent en même temps. Que prioriser? Des critères médicaux se jouent: «Nous partons d'une prévision toujours difficile à juger et source d'incertitude», souligne Philippe Bizouarn. Toujours le même exemple: lit, deux patients. L'un est très âgé, atteint d'un cancer, l'autre est jeune, souffrant d'un choc septique. Vous savez pour qui l'équipe médicale décidera: le plus jeune. "Dans le domaine des soins intensifs, nous préférons ceux qui en bénéficient, ceux qui ont moins de comorbidité", poursuit-il. Dans tous les cas, même s'il existe des recommandations médicales, la décision est prise au cas par cas. «Il n'y a pas de règles d'interdiction ou d'algorithmes formels. Au quotidien, l'opposition se forme autour de ces décisions. "

Dans tous les cas, et si possible, le principe de l'égalité, du respect de la dignité humaine et de l'autonomie du patient prévaut. "La valeur individuelle de chaque personne doit être reconnue comme absolue", a-t-il répété Comité consultatif national d'éthique (CCNE), dans une communication du 13 mars.

Sauvez le plus grand nombre en temps de crise

Mais parfois, il existe un écart entre la théorie et la pratique. Et en cas de crise, le principe d'égalité peut être violé. Dans le tri, l'intérêt collectif prime sur l'intérêt individuel et l'utilitarisme peut l'emporter sur l'égalitarisme. En philosophie, l'utilitarisme, ou la morale successeur, a été théorisé par Jeremy Bentham. Selon lui, l'action est considérée comme bonne si elle maximise le bien-être du plus grand nombre. Son maximum est le suivant: "Agissez toujours de manière à ce que le plus grand bonheur mène au plus grand nombre."

Qu'est-ce que cela signifie pour la médecine et la classification des patients? «Lorsque les ressources sont rares, l'objectif est de sauver autant de vies que possible. Le triage devient une tentative d'équilibrer les principes qui entrent en tension: le principe d'égalité (égalité de traitement des patients, respect inconditionnel de la vie humaine, priorisation des patients les plus graves) et le principe d'utilité », analyse Céline Lefève.

Pour le moment, ce n'est qu'une théorie concernant l'épidémie de Covid-19, mais cela se produit lorsque nous passons à un régime de tri utilitaire.

"Nous nous basons sur des choses que nous connaissons déjà très bien, évaluons la santé du patient, recueillons son testament, prenons des décisions." Mais la subtilité, c'est en réinterprétant les règles habituelles, en abaissant nos standards de soins », explique Phillipe Bizouarn.

De nouveaux facteurs doivent être pris en compte pour quantifier ou justifier la classification. L'un est le «score fragile», qui classe les patients en fonction de leur état de santé avant la maladie, en les adaptant aux spécificités de la maladie. Dans ce cas, aujourd'hui Covid-19. Un autre critère est bien sûr l'âge. La question était la suivante? "Combien d'années un patient doit-il vivre?" Ici aussi, la maximisation de la vie restante devrait prévaloir.

Score de fragilité, utilité sociale

Des recommandations à cet égard ont été formulées par diverses autorités. En France, les réanimateurs ont fourni un document intitulé «Décisions sur l'admission des patients dans les unités de soins intensifs et les unités de soins intensifs
dans le cadre de l'épidémie de Covid-19 ”dans les agences régionales de santé (ARS). Il existe un "score de fragilité".

"FCette opinion revient à dire que les personnes à considérer comme prioritaires sont malades, mais aussi celles qui sont le plus susceptibles de se remettre après traitement. Cela signifie donner la priorité aux plus jeunes des plus âgés », souligne Céline Lefève.

Un autre exemple de critère envisageable qui impliquerait une réponse à une crise sanitaire: la fixation des priorités en fonction du «bénéfice social». Imaginez: deux patients, le même âge, le même diagnostic, le même pronostic. L'un est médecin, l'autre est avocat. Le premier sera préféré.

Cette position est soutenue par l'éthique américaine qui a publié ses recommandations le 23 mars dans "Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre". Veuillez noter qu'il ne s'agit pas d'un jugement moral sur ceux qui le méritent le plus, mais du «principe de prestation sociale nécessaire pour répondre à une pandémie. Sinon, ce serait une porte ouverte pour donner la priorité à des individus plus célèbres, plus riches ou plus informés », prévient le philosophe. Cette préférence de statut social n'est recommandée qu'aux professionnels de la santé.

La liste des possibles comprend également un principe de loterie ou de tirage, qui décide entre deux patients sans risquer d'être influencé par le facteur x ou y.

Ces pratiques peuvent prêter à confusion et ce réanimateur les connaît. "Des choix entre 20 et 60 ans choquent notre intuition morale." Notre conscience va frapper, même si sur le plan théorique, ce n'est pas choquant. En temps de crise, nous n'avons pas le choix de l'utilitarisme. La seule façon d'embrasser la société est de comprendre que la crise tire la médecine de l'individuel au collectif », analyse-t-il.

«Ce n'est pas seulement l'abomination morale que nous craignons, mais elle a été précisément inventée pour classer à la fois la médecine d'urgence et la médecine de guerre afin de rétablir la justice, l'efficacité et la signification là où elle n'a pas régné ce fléau – reprendre le contrôle du sort de la communauté en danger "le philosophe écrit dans une chronique publiée par la philosophe Frédérique Leichter-Flack, membre du comité d'éthique du CNRS Le monde. "Le médecin trieur n'est pas un ange envoyé à l'entrée du royaume, pas là pour jouer avec Dieu et dire qui aura ou non le droit à la vie, mais sauver autant de vies en refusant de se cacher derrière la providence ou le partage accidentel du malheur", .

Charge psychologique et éthique

S'il existe déjà une question de classification à certains niveaux – les agents de santé devraient-ils être dépistés en priorité pour les coronavirus? Comment attribuer les équipements de protection tels que les masques? Il faut appeler le 15 pour appeler l'hôpital – il sera également d'actualité dès que l'épidémie sera maîtrisée.

"Qui sortirait de la réanimation en premier?" Parmi les patients qui auront des conséquences, à qui s'occuper en premier? Qui aura la priorité lors de l'entrée dans le centre de réadaptation? Comment positionner le curseur? «S'interroge Philippe Bizouarn.

Il n'en demeure pas moins que ces pratiques, tant théoriques que théoriques, sont les vrais dilemmes moraux des soignants. C'est pourquoi Céline Lefève estime urgent et nécessaire que ces considérations éthiques soient menées en toute transparence et communiquées au plus grand nombre. «L'objectif est triple», dit-il, «d'empêcher les soignants de faire des choix à cause de la fatigue, des émotions ou des biais dans les choix sociaux.» Assurez-vous que ces questions font l'objet d'une réflexion politique et démocratique. Et soulagez le fardeau psychologique et éthique des professionnels de la santé. "

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